2012年8月，国家发改委、卫生部、人社部等六部委联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确提出“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排”，大病保险制度“以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标”。

　　2013年1月江苏省发改委、省卫生厅、省财政厅等六部门联合出台《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发[2013]134号），2013年3月江苏省人社厅出台《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发[2013]108号），提出2013年在苏州、南通、连云港、淮安和宿迁市开展市级统筹下的大病保险试点，其他省辖市至少选择1个县（市、区）开展试点，2014年在全省初步建立市级统筹的大病保险制度。

　　一、大病医保的意义

　　目前，我国全民医保制度的框架已经建立，覆盖13亿多人口，参保率超过95%，但城乡居民基本医保的保障水平还比较低，实际补偿比例仅为50%左右，大病保障仍然是个“短板”，因此，国家针对性地出台了指导意见。城乡居民大病保险是一项新的制度设计，是健全医保体系的重要环节，是在“全民医保”基础上进一步完善多层次医疗保障体系的重要举措，是提高医疗保障水平、缓解群众高额医疗费用负担的有效而有效的措施，也是推进政府主导与市场资源相结合、创新医疗保险管理机制的积极探索。城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医保待遇的有益补充，但不等同于一般的商业医疗保险。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，以及监管指导等。

　　二、大病保险的实施要点

　　（一）明确缴费标准和资金来源

　　六部委的文件规定，大病保险的资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

　　无锡市按照“政府主导，专业运作；责任共担，持续发展；因地制宜，机制创新”的原则，2013年9月1日起在无锡市区全面开展大病保险工作。大病保险资金分别从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨，不足部分，由补充医疗保险基金弥补。在筹资标准方面，结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，经过精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准，实行低水平起步，动态调整方式。2013年筹资标准暂定为每个参保对象年标准为18元，2014年至2016年标准为20元，今后根据情况逐步调整。

　　（二）明确保障待遇

　　根据文件精神，大病保险支付线标准可以上一年度当地城镇居民年人均可支配收入的50%左右设置，起付标准以上，按医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，不设最高支付限额。大病保险实际支付比例须高于50%。

　　我市按照上一年度当地城镇居民年人均可支配收入的50%，将大病保险的起付线设定为1.7万元，对参保人员年度内发生的住院和门诊特殊病种治疗的合规医疗费用，经居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和职工补充医疗保险、公务员医疗补助补偿后，个人负担超过上一年度城镇居民年人均可支配收入50%（1.7万）以上的部分给予保障。大病保险的保障水平确定为在保障范围内的医疗费用：1.7万元以上（不含本数）至5万元以内的部分由资金支付50%；5万元以上至10万元以内的部分由资金支付60%；10万元以上的部分由资金支付80%，上不封顶。不设最高支付限额主要是由于医疗费用的分布特征，发生重特大医疗费用的人员占比极少，从而即使不设置最高支付限额，极少数重特大医疗费用的报销占大病保险基金的总量也将较低。从大病保险对参保人员的保障效果出发，不设封顶线能够更大程度的保障参保人员的高额医疗费用支出风险，不过前提条件是大病保险实现较高层次的统筹，实现大数法则，建立较大范围的风险分散机制，大病保险基金总额较大。否则，不设封顶线将有可能发生部分参保人员的重特大医疗费用报销导致大病保险基金支付规模过高，影响大病保险基金的可持续性。

　　（三）规范商业保险机构承办方式

　　建立城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，也就是由商业保险机构承办大病保险。优势：一是充分发挥保险机构的专业特点，由其管理和承担风险，能够进一步增强对医疗机构和医疗费用的制约，提升大病保险的效率；二是借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应，还可以利用自身的网络优势更便捷地为群众提供异地就医结算等服务，进一步提高大病保险的服务水平；三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，进一步提高经营效率，也有利于促进提高基本医保的经办效率；四是有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

　　我市在确定筹资标准、起付线、报销范围、补偿比例等基本政策后，由采购人无锡市人力资源和社会保障局和无锡市社会保险基金管理中心共同委托经纪公司按照国家采购法和保监会的规定，采用公开招标的方式，分A、B二个标段进行招标，具体承保方式在招标文件中都予以明确，由符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，最后由四家中标商业保险公司以共保体的形式进行运作。而在整个招标过程中，我们更注重的是商业保险公司的服务质量、风险管理水平、医疗队伍和费用监控能力。今后，我市将根据城乡居民大病保险实施情况，适时整合其他商业医疗保险，充分发挥商业保险管理优势。

　　（四）规范大病保险合同

　　制定规范的大病保险合同，明确双方责、权、利，是实施大病保险的重要保障。我市在制定大病保险合同中，结合无锡实际，通过双方协商，在遵循收支平衡、保本微利的原则下，对控制商业保险机构盈利率、超额结余及政策性亏损、保费与划转、保险责任、考核管理、调整机制、退出机制等条款中进行了详细阐述，有效落实了大病保险政策的可操作性。

　　（五）加强监督管理

　　1.加强对商业保险机构的监督。一是通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。二是加强对大病保险招投标活动和资金运行情况的监督检查，完善大病保险的财务和会计制度，规范拨付流程，加强基金监管。三是按规定进行严格审计。

　　2.加强对医疗机构和医疗费用的监管。一是各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。二是卫生、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，支持商业保险机构对医疗机构和医疗费用的管控。三是商业保险机构要与相关职能部门和医疗机构密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　3.加强信息公开和社会多方参与监督。一是各相关部门应当将大病保险委托经办情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等信息向社会公开，接受监督。二是商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人医疗费用补偿情况等信息。三是各部门要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

　　三、大病保险的发展策略

　　（一）要坚持政府主导

　　大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品，是基本医疗保险功能的拓展延伸，具有很强的政策性。开展大病保险要坚持政府主导，商业机构承办的原则，但政府主导不意味着政府经办，政府要保持大病保险市场的适度竞争，充分发挥商业机构的控费优势，必要是适当下放医疗经办机构的职能，充分调动商业保险公司的积极性，来不断提高商业保险机构服务水平和经营效率。

　　（二）要坚持政策的可持续

　　商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价上面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。建立价格动态调整机制。政府要制定科学的筹资水平和起付线，让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。

　　（三）要不断提升大病保险管理服务能力和水平

　　商业保险机构遵循收支平衡、保本微利的原则，在确保资金安全，保证支付能力的基础上，要准确引导商业公司注重社会效益；医疗经办机构要积极支持商业保险机构开展工作，在费用核查、驻院服务等方面创造必要的工作条件，注重对驻院代表和巡查人员进行培训和考核，要帮助商业机构建立一支高素质巡查队伍，提升服务效能；大病保险实施后，要及时调整好原与基本医疗保险相关的医疗救助和其他商业医疗保险政策，做好与基本医疗保险、大病保险的衔接，做到信息系统的互联互通、信息交换和数据共享，实行大病保险本地就医直接划卡结算和异地就医“一站式”报销服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

　　（四）要建立大病保险信息管理平台，实行动态监控

　　应建立大病保险管理信息监控平台，加强网上实时监控和巡查力度，规范商业保险机构、医疗机构、医师、药师和被保险人行为，提升基金风险防范能力，形成事前防控、事中监督、事后查处三位一体的稽核管控模式，避免监管的滞后性。

　　（五）建立医生评审制度

　　引入医生评审制度，可以更加客观公正地评价医疗机构与医疗经办机构、商业保险公司在日常监管工作中产生的纠纷，增加监管工作的透明度，提高医疗保险服务绩效，对建立合理科学的医保管理模式和监管机制，推动基本医疗保险和城乡大病保险可持续发展将产生积极影响。

　　大病保险作为一项全新的工作，涉及多部门、多环节的共同运作，需要在实际工作中不断探索，在探索的过程中加以总结提高。